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    文化理念

    醫院人文

    患者最需要“解釋型”醫生

    供稿:醫藥衛生期刊中心 郝金剛 發布時間:2019-12-27 瀏覽次數:
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    沈凡杰

      《最好的告別》一書是美籍印裔醫學博士阿圖·葛文德(Atul Gawande)的生命之思與醫學之悟。此書全書圍繞姑息治療和善終服務展開,但是其中關于醫患關系的觀點同樣給我帶來很多啟發??梢哉f,病人理解醫療、醫生尊重生命,是醫患關系的基石。

      從以病為本的角度出發,“醫療”可以解釋為:“患者感覺不適或狀態異樣,經醫生必要的診斷后,實施的必要治療手段,以盡可能達到康復的過程?!贬t生只要把醫技提高,醫院把先進儀器配備齊,就可所向披靡了。但事實是,醫患矛盾并未隨著醫學的進步、醫療技術的提高而減少,似乎反而加劇了。問題出在哪里了呢?

      以病為本的醫療模式造就了大量的“家長型”和“資訊型”醫生?!凹议L型”醫生“擺出知名教授的架子——權威、自得、繁忙”,這是一種祭司型的、“醫生最明白”的模式?!百Y訊型”醫生則正好相反,醫生告訴患者事實和數據,其他一切由患者來裁決。

      事實上,第三種醫生,也即“解釋型”醫生是最令患者滿意的。醫生的角色是幫助病人確定他們想要什么,了解到答案以后,他們會告訴患者哪一種最能幫助患者實現優先目標。醫生既不把自己視為戰斗總指揮,也不僅僅把自己當一名技師,而應成為站在患者立場上的咨詢師和顧問,做一位真正愿意同病人進行共同決策的醫生。

      我認為,這是一種以人為本的醫療模式,這種模式可以理解為:患者身心感覺不適或狀態異樣,經醫生必要的傾聽、詢問和診斷,進行必要的解釋和溝通后,盡可能維持病人生命尊嚴,減少痛苦,降低醫療服務費用,維持必要身心功能和社會功能,維持有意義和有質量的生活,完成其未了心愿,實現其生命完整性感覺為宗旨,醫患雙方共同權衡利弊得失,共同協商決策,實施必要的治療、不治療或健康管理或保健護理、姑息治療或安寧療護,以合理的路徑達到康復或善終為目的的醫療服務過程。

      作者阿圖·葛文德在書中講到一個“解釋型”醫生的案例,給我留下了深刻的印象。

      克利夫蘭診所的神經外科醫生愛德華·本澤爾的自信程度并不遜于其他醫生。但是,他認識到我父親問各種問題乃是出于恐懼,所以,他耐心回答他的問題,哪怕是有些煩人的問題。他也聽取了我父親的想法,知曉我父親對手術后果的擔憂超過對腫瘤本身的擔憂。本澤爾醫生說如果換成他,他的感覺會跟我父親一樣。

      本澤爾接診的方式讓人覺得他是真誠的。他比我父母高幾厘米,但他會確保和他們的眼睛保持平視。他把椅子從電腦前挪開,端正地坐在他們面前。我父親發問的時候,他不會煩亂,習慣在別人說完話后等一拍,確定別人說完了以后,才開始說話。我想,本澤爾努力理解我父親最擔心的是什么,這一點對我父親而言非常重要。甚至在談話只進行到一半時,他就已經決定本澤爾是他可以信任的人。

      從這個案例故事中可以看到,“解釋型”醫生的醫患關系是如此融洽、和諧。我的理解是:醫生聽話要聽音,最好聽出話外之音。能夠換位思考,感受患者的感受和需求,尊重患者對自己生命意義的愿望。溝通要隨機應變,不要自說自話,力爭與患者達成一致。在上面這個案例故事中,“本澤爾醫生說如果換成他,他的感覺會跟我父親一樣”,我認為這句話最能體現出本澤爾是一個極具同理心的醫生。

      “生物-心理-社會”醫學模式不僅關注“病”(生物),更關注得病的“人”(心理-社會),即要從患者的社會、文化背景理解這個人,同時關注患者的精神狀態、情緒反應,尊重患者對自己生命意義的愿望或需求?;颊叩脑竿蛐枨笄Р钊f別,但基本可以按照美國人本主義心理學家馬斯洛(Maslow, A.H.)的“需要層次理論”進行歸納。

      馬斯洛認為,人的需要可以分為5個層次,即生理需要、安全的需要、愛和歸屬的需要、尊重的需要、自我實現的需要,這5個需要層次由低到高逐級形成并逐級得到滿足。在上面這個案例故事中,“知曉我父親對手術后果的擔憂超過對腫瘤本身的擔憂”屬于“安全需要”的層次。從后文故事的發展,可以知道患者的需求還隱含著“愛和歸屬的需要”“尊重的需要”,甚至“自我實現的需要”等。書中還講述了一個處在生命末期的病人,他會因最基本生理需要而感到生命有意義:“如果我能夠吃巧克力冰激凌、看電視足球轉播,那我就愿意活著?!边@在善終服務的病人中尤為常見。

      我進而推論出以人為本的醫患關系中患者心理閾值公式,即生命價值替代率=醫療服務后的能力等級/醫療服務前的能力等級,此處“能力等級”可理解為患者實現其需要層次目標所具備的身心功能、社會功能等綜合能力。如果患者認為經醫療服務后,其“生命價值替代率”能達到100%或其認可的比率,也就是患者認可自己在醫療服務后的生命狀態,則醫患關系會趨于融洽、和諧,至于選擇哪種醫療服務(標準治療、暫不治療、善終服務、插管治療),則由醫患共同權衡利弊得失,共同協商決策。

      而以病為本的醫患關系的患者心理閾值公式,即健康復原率=治療后的功能水平/治療前的功能水平。在這種醫患關系中,醫生只能選擇“積極治療(標準治療、插管治療)”,而不能選擇“健康管理”或“善終服務”。

      從醫學角度看,個體生命和醫療技術都是有限和不確定的。不確定的醫療,介入不確定的生命,正是醫患溝通的難處所在。大多數病人都對醫療抱有過高期待,對此應通過有效溝通加以引導,使其理解醫療,并重新審視生命的意義,然后再權衡是采取積極治療還是姑息治療服務。

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