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    健康科普

    腦卒中的預防

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      (一)、首次卒中發病機制的正確評估

      首次缺血性卒中的病理生理學機制主要分為4種類型:動脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病變常位于大腦半球深部,頭CT為陰性或可見直徑≤15mm的小梗死灶。MRI更清晰。臨床表現為單純運動障礙、單純感覺障礙、感覺運動型腔隙綜合征或共濟失調性輕偏癱。心源性栓塞則由多種心源性疾病誘發,包括房顫、冠心病、心梗、擴心病、感染性心內膜炎、二尖瓣脫垂、病竇、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因是大動脈粥樣硬化伴相應部位動脈狹窄。腔?;颊叱2l糖尿病。如果明確首次卒中類型為腔梗,可通過對危險因素的正確干預而減少再發風險。如已明確首次卒中類型為房顫誘發,則適宜應用小劑量ASP加華法令干預。如果是其他亞型的缺血性卒中伴發房顫者使用抗凝干預效果并不理想,且風險加大。對伴冠心病、高脂血癥的患者需加他汀類。他類藥物還有穩定內膜粥樣斑塊以防脫落的作用。首次發生腦出血的病因學機制分為高血壓性和非高血壓性出血。對于那些反復發生于腦實質的出血,需高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變。這種情況依靠單純降壓治療往往無效,必須在降壓基礎上結合其他干預措施去除病灶。SAH多由顱內動脈瘤或腦血管畸形破裂引起。

      對于已發生腦卒中患者,可選擇以下檢查:實驗室檢查、EKG、頭CT、頭MRI、MRA、超聲心動圖、TCD、甚至DSA等。如果需要,還應檢查血半胱氨酸水平、血沉、C反應蛋白、抗心磷脂抗體等。

      建議: 對已發生腦卒中者選擇必要的影像及其他實驗室檢查,盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素,以便針對病因采用合理治療措施。

      (二)、卒中后的血壓管理

      腦卒中無論是初發還是再次發作,高血壓都是一種密切相關的危險因素?;颊哐獕核礁哂?60/100mmHg可使卒中再發的風險明顯增加。首次卒中的患者,不論既往有無高血壓史,均需密切監測血壓水平。近有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓,但在卒中發生后由于腦血流自動調節作用,僅1/3患者繼續存在血壓水平偏高。卒中后急性期過度降壓會導致全腦低灌注或腦白質疏松,是卒中后癡呆發生的重要基礎,因此降壓需平緩。所有患者均應在改變生活方式的基礎上,合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病以及壁間動脈瘤等特殊情況,否則血壓水平不宜降得過低過快,并以控制舒張壓為主。系統研究表明,舒張壓保持在80mmHg以上時,每降低5mmHg,卒中再發風險降低15%。對于先前有腦卒中史或TIA史的患者實施降壓治療可以減少卒中再發的風險并可降低發生癡呆與認知障礙的險。

      建議:1改變不良生活方式。2積極控制高血壓,在患者可耐受的情況下,降血壓將至<140/90mmHg。3降壓治療應于卒中急性期過后患者病情穩定時(一般為卒中后2~4周)始。

      (三)、抗血小板聚集

      對于缺血性卒中的患者,建議使用抗血小板藥物治療。研究證明,初發后早期應用阿司匹林能顯著降低再發風險。與潘生丁緩釋劑聯合應用預防效果更好,且不增加出血等副作用??寡“逅幬锏膽?,應需要根據患者的接受程度及實際情況(包括經濟情況)做出合理的選擇。

      建議:

      1 單獨應用ASP劑量為50~15mg/d。

      2 ASP加潘生丁緩釋劑的復合制劑。

      3 有條件者、高危人群或對ASP不能耐受者可選用氯吡格雷75mg/d。

      (四)、抗凝治療

      使用抗凝劑有增加顱內出血的風險,只有在診斷為房顫(特別是非瓣膜病性房顫)誘發心源性栓塞的患者才適于應用抗凝劑。過大過強的抗凝治療并不安全,監測INR推薦指標為2.0~3.0。

      建議:對已明確為非瓣膜病性房顫誘發的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝,劑量為2~4mg/d,INR應控制在2.0~3.0之間。如果沒有監測INR的條件,則不能使用華法令,只能選用ASP等治療。

      (五)、其他心臟病的干預

      除房顫誘發心源性栓塞患者需積極采取合理的抗凝措施外,其他潛在的心臟病均將大大提高栓塞性卒中的復發風險。應積極處理原發病。例如,對既往有心?;蜃渲袝r發生的心梗,應維持心輸出量,給予β—受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物治療,可改善這種危險。感染性心內膜炎可以產生感染性或非感染性栓子,故應用抗生素治療,而不需要使用抗凝劑。

      建議:針對各種心臟病的病因處理原發病并進行積極地對癥治療,以最大限度降低卒中復發的風險。

      (六)、頸動脈狹窄的干預

      有癥狀(TIA或小卒中)的輕、中度頸動脈狹窄者首選內可保守治療,無癥狀性頸動脈狹窄更應慎重處理,必要時可考慮外科手術或介入治療。

      (七)、高半胱氨酸血癥的干預

      大劑量聯合應用葉酸、VitB6、VitB12能有效降低血漿半胱氨酸水平??赏ㄟ^攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類、及增加了維生素的谷類食物來保證達到葉酸、VitB6、VitB12的推薦劑量。

      建議:

      1合理膳食。

      2對高同型半胱氨酸血癥者給予口服葉酸2mg/d、VitB630mg/d、VitB12500mg/d。

      (八)、干預短暫性腦缺血發作(TIA)

      TIA的患者都有發生完全性卒中或二次卒中的危險,且很可能在初次卒中后兩周內發生。因此,尋找并治療TIA的原因,預防第二次更嚴重的卒中,在中青年卒中患者顯得十分重要一旦出現TIA時,應給與積極的抗血小板治療。

      (九)、卒中后血脂與血糖的管理

      血脂TC>6.24mmol/L卒中復發危險性增加。因此在首次卒中發生后需積極監測血脂水平,并進行飲食控制及藥物治療,首選他汀類以減少冠心病發生危險而間接降低心源性栓塞的再發風險。血糖>7.8mmol/L卒中再發風險升高。GIST研究證實在卒中發生后早期靜脈滴注GIK液(葡萄糖-氯化鉀-胰島素)以維持正常血糖水平是一項安全而實用的干預措施。

      建議: 定期監測血糖、血脂,飲食控制與增加體育鍛煉,必要時藥物治療。

      (十)、健康宣教及行為危險因素的干預

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