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    科室動態

    促醒和復健——喚醒昏迷花季少女的力量

    發布時間:2021/8/16 10:22:03
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      一位年輕美貌身材纖細曼妙的花季姑娘,在校一直是優秀學生,等待她的將是充滿無限可能的未來。

      病歷簡介:

      明希(化名)在2020年5月27日上課期間無明顯誘因出現昏迷,40分鐘后送往當地醫院,于急診進行顱腦CT檢查,小腦蚓部見不規則形高密度灶,周圍腦實質水腫、第四腦室受壓變形,中線結構未明顯移位,第三、四腦室內見高密度鑄形影,小腦出血破入腦室系統。該患者有癲癇病史,完善檢查后,術后轉入ICU監護治療,入院后完善相關化驗檢查,給予呼吸機輔助呼吸、抗感染、維持水電解質平衡。

      待脫機、生命體征平穩,患者為求進一步治療,于2020年9月底以“腦出血”收入東院康復科病房。我科為其進行了一系列的影像學、電生理及CRS-R評估,包括TMS-EEG,評估患者為最小意識狀態MCS(在意識水平的研究上,三個不同階段的意識狀態被描述為:昏迷、植物人VS、最小意識狀態MCS),判定患者具有促醒(從最小意識狀態過渡到意識清醒時期)的機會。

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      促醒綜合治療

      (一) 針灸治療

      中醫醫學理論認為中風病昏迷的主要病機為淤血、肝風、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅而致“竅閉神匿,神不導氣”,所以我們運用傳統針灸療法以疏通經絡、滋補肝腎、提神醒腦。根據患者最小意識狀態時期和意識清醒時期兩個不同階段的具體病情,在每一個階段,我們同時采用兩種主要的針刺方法:頭皮針法及體針法。

      1.頭針運動療法:以“醒腦開竅針法”為基礎,選取患者頭面部如四神聰、上星、頭維、印堂、人中等穴位。其中印堂穴、人中穴針刺時采用雀啄法、瀉法,刺激強度以眼球濕潤或流淚為度;其余穴位采用平刺法、平補平瀉法,針尖均透向百會穴。頭針每天一次,每次留針約12-18小時。

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      2. 體針法:以“補益肝腎、疏通經絡針法”為基礎,選取患者四肢部穴位,以手、足陽明經穴位為主,針刺時采用平補平瀉法,得氣后連接電針儀。體針每天一次,每次留針約30分鐘。

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      (二) TMS治療

      經顱磁刺激技術(TMS)是一種無痛、無創的綠色治療方法,被譽為是21世紀腦科學四大技術之一。其主要根據電磁互換的原理,通過強電流在線圈上產生磁場,然后磁場再無衰減的穿透顱骨進入大腦皮層,并在相應的皮層引起局部微小電流,改變大腦皮層的局部電活動,從而起到治療作用。其治療具有無痛、無創、無損、綠色、安全的優點。

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    “高頻刺激”興奮雙側額葉的治療方式

      (三) 運動療法

      患者目前主要存在最小意識狀態,四肢肢體肌張力弱,氣管插管、鼻飼飲食、日常生活能力極嚴重功能缺陷,根據患者病情制定運動治療方案如下:

      1、被動肺康復技術:正壓通氣、胸壁關節松動術、排痰訓練、體位引流。

      2、在床邊訓練為主,進行良肢位擺放的宣教,減少肢體異常模式的發生;進行被動關節活動度的訓練PROM,尤其注意患肢的肩、肘、腕、髖、膝、踝關節訓練。維持關節活動度預關節攣縮。

      3、采取漸進式活動方式:床頭抬高適應性訓練,從30度開始,每天完成2~3次,每次20分鐘,直到患者能夠完全耐受,在將床頭抬高,為后期坐床邊做準備。

      通過循序漸進的開展康復訓練,患者維持了正常的關節活動度,并為清醒時期的核心訓練打下良好的基礎。

      (四) 物理因子治療

      根據患者軟癱情況,采用右正中神經電刺激。在單側外周電刺激的同時,在顱內產生雙側反應,體現在雙側感覺運動皮層均呈血流灌注升高趨勢,且以上肢及手部功能區為著。使用特定低頻電刺激正中神經,使α頻域的波幅增大,誘導覺醒相關因子,神經遞質,有促使大腦皮質廣泛覺醒的潛能,電刺激經由正中神經-脊神經-頸髓-腦干-丘腦-皮質功能區傳導通路對中樞神經系統進行刺激,利用正中神經在體表淺且易定位、電信號在大腦皮質有較大的投射面積。

      電刺激使處于抑制的神經細胞解除抑制,使興奮性低的神經細胞興奮性增強,使腦干上行激活系統解除抑制、恢復功能,從而促進意識恢復。

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      在開始時患者并無任何反應,待強度調至出現拇指、食指輕微抽動或者收縮,經過一段時間的治療患者意識開始慢慢恢復,對刺激會做出痛苦的表情,逐漸過渡到對刺激會點頭回應。

      (五) 吞咽治療

      患者入院時,處于最小意識狀態,進食一直處于鼻飼狀態,由于長時間臥床導致存在口顏面肌緊張、舌后墜、無法吞咽等問題。

      治療上采取冰刺激療法,一方面有利于患者促醒,另一方面可以刺激口顏面肌肉,以引起肌肉收縮,維持并提高肌肉收縮能力,促進進食功能恢復。

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      我們在臨床吞咽治療過程中,經常選擇冰刺激作為干預手段。主要是利用冰的低溫度,冰刺激口面下頜等皮膚時,冰與皮溫溫差約為53.8度。而作用于口腔內時,口腔黏膜或舌肌與冰的溫差約為57度。如此便形成了一個非常強烈的刺激。

      通過冰刺激,給與腦皮質和腦干一個警戒性的感知刺激,提高患者對吞咽功能的注意力。該方法的好處在于能夠增加患者感覺輸入,提高器官肌肉興奮性。通過對患者口腔低溫度刺激,增強口腔器官感覺及運動功能。同時冰刺激可以幫助口輪匝肌、腭提肌、咽中縮肌肌肉收縮,提高其興奮性;還可以幫助舌肌改善靈活性,增強擺左擺右、以及改善舌根向后推送的功能。

      臨床利用冰刺激干預了很多早期昏迷患者的吞咽障礙,對于低意識水平的患者,有報道已證實冰刺激具有促醒的作用,且意識水平的恢復與吞咽功能的恢復往往具有一定的正相關性。

      意識恢復

      通過6個月的促醒康復綜合治療,患者從開始對周圍的聲音刺激有了一定的理解力,能夠發出單音節,可配合一些簡單的指令,到康復病程后期能夠完全自主言語交流,患者四肢肌力均得到明顯增加,左側上肢肌力3級,左側下肢肢體肌力3級,右側上肢肢體肌力4級,右側下肢肢體肌力3級。

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